بررسی چالش های حوزه سلامت در سال 1403
مصاحبه پایان سال دکتر جمشید سلام زاده، معاون غذا و داروی دانشگاه در خصوص برخی مسائل و مشکلات بروز در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی
در جریان این مصاحبه، سوالاتی پیرامون موضوعات مهم و چالش های حوزه دارو و تجهیزات پزشکی مطرح شد که دکتر سلام زاده به تفصیل به آن ها پاسخ داد.
محورهای این گفت و گو عبارت اند از:
- چگونه می‌توان زنجیره تأمین دارو و تجهیزات پزشکی را بهبود بخشید تا کمبودها کاهش یابد و دسترسی بیماران افزایش پیدا کند؟
برای بهبود زنجیره تامین با هدف کاهش کمبودها، ابتدا باید تحلیل درستی از عوامل ایجاد کننده کمبود دارو یا تجهیزات داشت و سپس برای رفع این عوامل و مشکلات برنامه ریزی کرد. مهمترین عامل کمبود در حوزه زنجیره تامین کمبود نقدینگی است. علاوه بر تاخیر در بازپرداخت مطالبات داروخانه ها و بیمارستان ها از سوی بیمه ها، عدم وجود نقدینگی مناسب در صنعت دارو برای خرید ارز تخصیص یافته به شرکت های تامین کننده (واردکننده و تولید کننده) نیز با توجه به حذف ارز ترجیحی یک مشکل اساسی است. برای رفع این مشکل ایفای به هنگام تعهدات تمام ذینفعان اعم از داروخانه ها، بیمارستان ها، دانشگاه های علوم پزشکی، بیمه ها، و در راس آنها بانک مرکزی، سازمان هدفمندی و سازمان برنامه و بودجه ضروری است. البته با توجه به مطالبات چند صد همتی بیمه ها از دولت، ابتدا باید منابع لازم برای تامین نقدینگی برای تسویه حساب دولت با بیمه ها تخصیص یابد. عامل بعدی که در کمبودها موثر هست، قیمت گذای داروها و تجهیزات پزشکی هست. باید قیمت ها بر مبنای قیمت تمام شده واقعی و با سود منطقی تعیین شوند. بدون قیمت گذاری واقعی، بروز کمبودها دور از انتظار نخواهد بود چرا که عدم مقرون به صرفه بودن تولید، باعث توقف تولید می شود. عامل دیگری که کمبودهای دارویی و تجهیزات مصرفی را دامن می زند، تجویز و مصرف غیرمنطقی داروها و تقاضای القایی حاکم بر نظام نسخه نویسی پزشکان می باشد. که خود علل متعدد و هتروزنی دارد که بحث جداگانه های را می طلبد. بنظر می رسد که توزیع نامتعادل دارو در سطح استان های کشور، داروخانه ها و مراکز بیمارستانی، و سهمیه بندی های استانی غیرمستند و غیرعلمی، منشا دیگری بر تشدید کمبودها باشد. و بالاخره، از قاچاق معکوس بدلیل ارزان تر بودن قیمت داروها در داخل کشور در مقایسه با کشورهای همجوار نیز نباید غافل شد که باعث خروج دارو از کشور و تشدید کمبودها می شود. در این میان سو استفاده برخی افراد یا شرکت ها در انبار کردن یا همان احتکار داروها و تجهیزات مصرفی هم با کمبود مقطعی می تواند همراه باشد.
- چه اقداماتی برای حمایت از تولید داخلی و کاهش وابستگی به واردات در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی می‌توان انجام داد؟
لازمه حمایت از تولید و کاهش وابستگی به واردات، حمایت از سرمایه گذاری مطمئن با بازگشت مناسب سود متناسب با حجم سرمایه گذاری، است. لازمه سرمایه گذاری مطمئن نیز، امنیت، ثبات اقتصادی، شفافیت و حذف بوروکراسی هست. در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی با توجه به لزوم بروز بودن، تکنولوژی بالا و وجود رقبای قوی و قدر در بازارهای داخلی و خارجی، باید یک فرایند مبتنی بر حمایت مستمر از تولیدکننده تعریف گردد. همچنین، توسعه و حمایت شرکت های دانش بنیان و استارت آپ ها، برای تبدیل ایده های نو به محصول نهایی و برقراری اتصال بین صنعت با این کسب وکارهای کوچک و نوپا ضروری است. برای حمایت از تولید داخل، جلب رضایت مصرف کننده اعم از بیمار، یا پزشک، یا نظام سلامت، حیاتی هست. یعنی باید از منظر مصرف کننده نهایی نیز به تولیدات داخلی نگاه کرد. بدون کیفیت و اثربخشی مناسب داروهای تولیدی داخل، و یا بدون کارآیی و صحت عملکرد تجهیزات پزشکی تولید داخل در مقایسه با داروها یا تجهیزات مشابه خارجی، نباید انتظار توسعه تولید داخل و کاهش واردات را داشت. بدون کیفیت مناسب محصولات داخلی، باید منتظر ورود قاچاق و غیرقانونی محصولات مشابه خارجی و تضعیف تولید داخل باشیم. لذا عنایت ویژه به الزامات ارتقای کیفیت تولید داخل باید در کنار توسعه کمّی آنها در دستور کار قرار گیرد. برای ارتقای کیفیت نیز باید تمهیدات لازم برای رقابت سالم، قیمت گذاری مبتنی بر کیفیت، بهره مندی از دانش روز، خطوط تولید بروز شده و انطباق آنها با GMP تامین گردد. باید توجه کنیم که تشویق بانک ها به حمایت از تولید داخل از طریق اعطای تسهیلات کم بهره و طویل المدت، و نیز توسعه شتاب دهنده های کسب و کار (Accelerator)، نیز از عوامل مهم در توسعه تولید داخل و فعالیت های استارت آپی می باشند.
- چه اصلاحاتی در سیاست‌های قیمت‌گذاری دارو و تجهیزات پزشکی لازم است تا هم دسترسی بیماران حفظ شود و هم تولیدکنندگان داخلی دچار مشکل نشوند؟
قیمت گذاری بر اساس روش "اضافه بر بهای تمام شده" (Cost-plus pricing)، که در آن هزینه تمام شده همراه با یک حاشیه سود مناسب برای بازدهی کافی شرکت محاسبه می شود، می تواند به واقعی شدن قیمت ها کمک کند. در این میان، باید بخصوص توجه کنیم که در کشور ما با توجه به تغییرات مستمر قیمت ارز و نرخ تورم بالا، لازم است که اصلاح قیمت ها بصورت یک فرایند مستمر و منظم مد نظر قرار گیرد. در غیر اینصورت نمی توان از تولیدکننده انتظار تولید محصول ضررده را داشت. از سوی دیگر، برای حفظ منافع بیماران، این باید هنر سازمان های بیمه گر باشد که با چانه زنی بر اساس حجم بازار مصرف، و فراوانی بیماران تحت پوشش خود، تولیدکننده ها را مجاب به ارائه کمترین قیمت سودده کنند.
- چه راهکارهایی برای کاهش بروکراسی و تسریع در صدور مجوزهای دارو و تجهیزات پزشکی بدون کاهش دقت نظارت وجود دارد؟
بدون شک مکانیزاسیون کلیه مراحل ثبت درخواست تا بررسی کارشناسی و صدور مجوز نهایی، شاه کلید کاهش بروکراسی و تسهیل و تسریع فرایندهای تولید می باشد. البته ما از مکانیزاسیونی صحبت می کنیم که کارکرد شفاف سازی، جلوگیری از برخورد سلیقه ای و حذف تعاملات رابطه ای را هم داشته باشد.
- چگونه می‌توان از فناوری‌های نوین مانند هوش مصنوعی و بلاکچین برای بهبود نظارت بر بازار دارو و تجهیزات پزشکی استفاده کرد؟
به نظر بنده واقعا امکان بسیار گسترده ای برای استفاده از هوش مصنوعی، یادگیری ماشین و یادگیری عمیق برای بهبود نظارت، نیازسنجی، پیش بینی و برنامه ریزی در زنجیره تامین دارو و تجهیزات پزشکی مصرفی وجود دارد. متاسفانه، جزیره ای عمل کردن واحدهای مختلف در این حوزه همراه با عدم اشراف اطلاعاتی و عدم علم به این فن اوری ها در وزارت بهداشت و سازمان غذا ودارو از عوامل مهم عدم بهره مندی ما از هوش مصنوعی می باشد. باید ارتباط بین متخصصین هوش مصنوعی با متخصصین حوزه سلامت و سازمان غذا و دارو هرچه سریع تر شکل بگیرد تا شاهد استفاده از امکانات این فناوری جدید باشیم. و البته در این میان، بلاکچین هم برای ذخیره سازی اطلاعات و کاربری بهینه از داده های بزرگ (big data) موجود در حوزه های مختلف زنجیره تامین قطعا می تواند کمک کننده باشد، هرچند متاسفانه در حوزه big data خلاءهای جدی داریم. ولی در هر حال باید برای این موضوعات استارت کار را بزنیم وگرنه زیان و عقب ماندگی جبران ناپذیری را متحمل خواهیم شد.
- چه راهکاری برای بهبود تعامل بین سازمان غذا و دارو، بانک مرکزی، سازمان برنامه و بودجه و سایر نهادهای مرتبط جهت رفع مشکلات تأمین مالی دارو و تجهیزات پزشکی وجود دارد؟
حقیقتا به نظر بنده خود این سوال، جای سوال دارد! یعنی این سوال، سوال از بدیهیات هست بدین معنی که این نهادها کاملا به هم وابسته هستند و مثل چرخ دندانه های نظام اقتصاد سلامت کار می کنند. مگر ممکن هست که یک چرخ دنده نچرخد و بقیه بتوانند کارشان را درست انجام دهند. این سوال درست مثل این هست که بگوییم آیا لازم هست قلب و کلیه و ریه و دستگاه گوارش و بقیه اعضای بدن هماهنگ با هم کار کنند؟ طبیعی هست که اگر یکی از این ارگان ها درست و هماهنگ عمل نکند، کل سلامت جامعه تحت تاثیر قرار می گیرد. بنطر میرسد که برای هماهنگی بین این سازمان ها باید یک تنظیم کننده تام الاختیار و فصل الخطاب وجود داشته باشد که بقیه کاملا از آن تبعیت کنند، درست مثل مغز که تنظیم کننده مرکزی عملکرد اعضای بدن هست. این مغز، می تواند یک کمیته عالی با اختیارات ویژه، متشکل از روسا و وزاری ذیربط، و در رأس آنها رئیس جمهور، یا معاون رئیس جمهور باشد. البته در ذات هر یک از این سازمان ها نیز باید شفافیت عملکرد و صحت اطلاعات، مبنای سیاستگزاری و برنامه ریزی قرار بگیرد.
- چگونه می‌توان اجرای طرح دارویار را در دانشگاه‌های علوم پزشکی بهینه‌سازی کرد تا مشکلات پرداختی بیمه‌ها کاهش یابد؟
در خصوص طرح دارویار، ناهمگون بودن سامانه های مختلف مدیریت داروخانه ها اعم از سامانههای بیمارستانی و داروخانههای شهری؛ مشکلات، ناهمگونی و باگ های سامانه های سازمان های بیمه؛ عدم یکپارچگی در سامانه های الکترونیک بیمارستان ها، داروخانه ها، سامانه تی تک و بیمه های مختلف؛ عدم بروزرسانی سریع قیمت ها و درصدهای مربوط به سهم حذف ارز ترجیحی و سهم بیمه و سهم بیمار در سامانه ها، عدم پوشش یا پوشش متفاوت قیمت برخی اقلام دارویی و تجهیزات مصرفی توسط بیمه های مختلف، و ... باید شناسایی و برطرف شوند تا هم کسورات دانشگاه ها و داروخانه ها کاهش یابد و هم تکلیف مراکز ارائه دهنده خدمت روشن شود. همچنین، عملکرد شفاف و سریع مراکز بیمارستانی در تنظیم پرونده های مطالبات ماهانه از بیمه ها و تنظیم اسناد مالی بر اساس فورمت اعلامی سازمان های بیمه گر می تواند به کاهش زمان رسیدگی و پرداخت از سوی بیمه ها کمک نماید.
- چه وظایفی از سازمان غذا و دارو را می‌توان به دانشگاه‌های علوم پزشکی تفویض کرد تا کارایی سیستم افزایش یابد؟
در این رابطه قید جزئیات و مصادیق می تواند طولانی باشد ولی به عنوان یک اصل کلی باید رویکرد این باشد که سازمان غذا و دارو جایگاه واقعی خود به عنوان سیاستگزار و رگولاتور را بدست بیاورد، و نظارت، ممیزی، بازرسی، ارزشیابی، صدور و تمدید مجوزها و پروانه های مربوطه را به دانشگاه ها تفویض کند. البته این که این تفویض ها در چه مقیاس و برای چه دانشگاه هایی امکان پذیر است و چه بسترسازی هایی باید در خود آن دانشگاه ها صورت پذیرد تا پتانسل دریافت تفویض را بدست اورند نیز مسئله مهمی هست که باید مورد عنایت قرار گیرد و از آنجایی که واقعا امکان تامین شرایط لازم برای همه تفویض ها در همه دانشگاه ها وجود ندارد لذا سازمان غذا ودارو در هر حال مجبور است که بخشی از پتانسیل خود را مصروف انجام اموری نماید که امکان واگذاری به دانشگاه ها را ندارد.
- چه اقداماتی برای مقابله با قاچاق دارو و تجهیزات پزشکی و جلوگیری از ورود کالاهای غیرمجاز به بازار ضروری است؟
اجرایی شدن کامل سامانه کنترل اصالت، رهگیری و ردیابی میتواند تا حدود زیادی دارو و تجهیزات پزشکی قاچاق را حذف کند و امکان ورود اقلام قاچاق به شبکه رسمی توزیع و مصرف را به حداقل برساند. البته برای اجرایی شدن کامل این سامانه، نیاز به زیرساخت های منابع انسانی و سخت افزاری می باشد. و از طرفی خود سامانه ها هم باید جامع و بدون باگ باشند تا امکان سواستفاده از طریق آنها وجود نداشته باشد. همچنین، با توجه به اینکه خود کمبودها از یک طرف، و فقدان کیفیت دارو یا تجهیزات تولید داخل از طرف دیگر، می تواند به ترویج پدیده قاچاق دامن بزند، لذا برای مبارزه با قاچاق حتما باید در این دو حوزه یعنی جلوگیری از کمبود و ارتقای کیفیت تولید داخل نیز قوی عمل کرد. نکته دیگری که هم به قاچاق و هم به تقلبات بخصوص در حوزه تجهیزات پزشکی دامن می زند، عدم توجه به قیمت های رقابتی در تولیدات داخلی است که بعضا مصرف کننده را به تهیه کالای قاچاق یا تقلبی ارزان قیمت سوق می دهد. بنابراین کاهش قیمت و کاهش هزینه تمام شده تولیدات داخلی می تواند به توسعه مصرف کالای ایرانی و مقابله با قاچاق، کمک فراوانی نماید. اقدام بعدی نظارت جدی تری بر داروخانه ها و مراکز پزشکی از یک سو، و مدیریت فضای مجازی قاچاق از سوی دیگر هست. البته منظور از نظارت جدی، الزاما برخورد های چکشی و تند نیست، بلکه برخوردهای ارشادی، اگاهی بخشی، و فرهنگ سازی هم در تامین کننده های خدمات سلامت و هم در جامعه نسبت به مضرات و خطرات داروها یا تجهیزات پزشکی قاچاق و تقلب نیز باید در دستور کار قرار گیرد. علاوه بر این، اصلاح تعرفه های مربوط به خدمات ارائه شده با دستگاه ها و تجهیزات پزشکی، اصلاح تعرفه ها و بازتعریف خدمات درآمدزا برای داروخانه ها برای بهبود وضعیت اقتصادی این مراکز و سوددهی مناسب آنها، از دیگر اقداماتی هست که می تواند بطور غیرمستقیم باعث کاهش گرایش به محصولات قاچاق سلامت محور شود. بالاخره، در حوزه مبارزه با قاچاق، مجازات های بازدارنده متخلفین و پرهزینه کردن قاچاق برای سوداگران قاچاقچی، می تواند به مبارزه با این پدیده شوم کمک نماید.
10.چگونه می‌توان کیفیت و استانداردهای دارو و فرآورده‌های سلامت‌محور را افزایش داد بدون اینکه به تولیدکنندگان داخلی فشار مضاعف وارد شود؟
ارتقای کیفیت نیازمند واحدهای تحقیق و توسعه قوی در بخش تولید داخل، همراه با بهبود وضعیت اقتصادی تولیدکنندگان می باشد. بدون منابع مالی یا در شرایط اقتصادی سخت، طبیعتا صحبت از ارتقای کیفیت بیمعنی خواهد بود، زیرا که کیفیت قطعا با هزینه کردن حاصل می شود. باید تولیدکنندگان هم در بخش فن اوری و بروزرسانی خطوط تولید و ارتقای سطح GMP هزینه کنند و هم در بخش برنامه ریزی، تامین و تدارک، و بازاریابی. فلذا باز هم نقطه عطف ارتقای کیفیت و استانداردها، رفع تنگناهای مالی تولید و مقرون به صرفه کردن تولید باکیفیت می باشد. و این به این معنی هست که باید ابعاد مختلف مرتبط با رفع مشکلات صنعت تولید، اعم از نظام قیمت گذاری مناسب، نظام بیمه ای قوی، حمایت های مالی، تسهیل و شفاف سازی فرایندها، مکانیزاسیون و حذف تعاملات سلیقه ای، تعاملات بین المللی با شرکت های خارجی و هم افزایی با آنها، برنامه ریزی برای حضور در بازارهای خارجی و ... به نحو مطلوب دیده شده و برای تحقق آنها برنامه ریزی گردد. البته تک تک این موارد قطعا خود نیاز به الزامات و پیش نیازهایی دارند که می بایست بررسی و براورده شوند.